肺癌作为发病率和死亡率最高的癌症之一，常被称为“癌症头号杀手”。据世界癌症报告2020年的数据统计，全球肺癌新发例数约220.7万，我国肺癌发病数和死亡数更占到全球的37.0%和39.8%。且大多数患者为非小细胞肺癌（NSCLC），发现时已处于中晚期，5年生存率非常低。如何提高肺癌患者的生存质量，也成为业界关注的重点。

      根据组织病理学特点的不同，肺癌可分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），而非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%-90%。根据原发肿瘤的大小，局部淋巴结转移的情况和肿瘤是否发生远处转移等，可将肺癌分为I期、II期、III期、IV期，不同时期患者的存活率和治疗手段大不相同。既往，肺癌的临床研究更多聚焦在晚期（即IV期）治疗领域，针对EGFR、ALK和ROS1等基因靶点的靶向治疗药物的疗效与安全性已在晚期NSCLC患者中得到证实，成为了标准治疗方案，使得很多晚期NSCLC患者也获得了长期生存和更高的生活质量。近年来，聚焦早期（I期）和局部晚期（即III期）肺癌治疗的临床研究也在逐步增多，并且取得了非常好的成绩。刚刚落下帷幕的2022年欧洲肿瘤内科学会 （ESMO） 年会上，ADAURA研究数据显示早期EGFR突变阳性非小细胞肺癌（NSCLC）术后患者辅助靶向治疗，无复发生存持续显著获益，这个结果再次引发全球瞩目。因此，通过早期肺癌的诊断与积极治疗，可以为患者带来更多获益。

      那么在临床实践中，肺癌早期患者中，术后的生存率如何，是否还存在复发的几率？以及一旦复发预后情况如何？除了现有指南建议，肺癌早期患者是否有必要进行辅助治疗？如何进行提高患者生存率的同时降低患者用药负担，提高生存质量等问题。本期栏目邀请到了广州医科大学附属第一医院的杨海虹教授为我们带来一些分享和思考——

本期嘉宾：

杨海虹教授

广州医科大学附属第一医院

主任医师，博士，硕士导师广州抗癌协会理事

广州抗癌协会分子靶向治疗专委会主任委员

广东省杰出青年医学人才中国医学教育协会肿瘤免疫治疗专委会委员

广东省女医师协会肺癌专委会常委  广东省医学会心身医学分会委员

主攻NSCLC脑和脑膜转移，ALK阳性肺癌的综合治疗和肺癌多学科的转化医学研究。

大咖访谈

Q1

目前针对肺癌的筛查和早期诊疗您怎么看？

您临床中遇到的Ⅰ期肺癌的比例高么？

诊疗情况如何？     

      肺癌一定是越早筛查和治疗获益越大。早期的介入手术治疗，不仅提高整体生存率，更降低整体的医保支出与患者的经济压力。目前胸部螺旋CT检查已经作为40岁以上人群常规体检的内容，筛查出的肺结节是非常多的。目前作为胸外科，科室可手术的病人中70-80%都是肺结节。但肺结节的良恶性判定，跟阅片人的能力和经验非常相关的，实际临床诊断中存在着一定的问题。除了指南建议的薄层螺旋CT，目前在探索使用中的还有外周血游离DNA甲基化检测来判定肺结节性质，未来也可能有基于蛋白组学检测可用于肺癌早筛早诊。这些方式不能说哪个最好，对医生和患者来说更无创，操作简便，可以反复使用，价格便宜的手段就是好的。作为基于体检肺结节发现的Ⅰ期肺癌治疗方式基本上还是以手术为主，5年生存率可以达到70%以上，Ia期会更高可以达到80%左右。

Q2

Ⅰ期肺癌术后的治疗情况如何，                           

是否存在复发转移的情况；

目前是否有足够的干预或检测手段？

目前临床应用中是否有相关的产品？  

      肺癌即使行根治性手术切除后仍有复发的可能，Ⅰ期肺癌在我们的常规认识中手术切除后治愈率是很高的，尤其Ⅰa期的病人多数不需要辅助治疗，定期随访即可。在临床中一般情况前两年每3个月随访一次，后三年每半年随访一次，一般观察期为5年，如果没有复发就属于治愈。然而仅依靠目前的检测手段，仍存在20-30%患者会复发，一旦复发就是晚期肺癌，5年生存率就只有10%左右。

      无论对于我们医生还是患者，我们其实是希望有更多的手段支持，能够在早期将这些病人找出来，进行更积极的干预或者更密切的随访。毕竟Ⅰ期肺癌里，其实有70-80%的患者都不会复发。全面干预，不仅会造成不必要的经济压力，过度治疗和检查也会降低患者的生存质量。如果能够有合适的手段对早期的肺癌患者再进行一个分层，挑选出那20-30%复发风险高的人，再进行积极的随访和适当的干预治疗，可以很大程度上提高患者的生存率，降低复发风险，提高生存质量。而剩下绝大多数风险不高的患者也可以大大降低患者的心理压力。目前临床上并没有针对I期肺癌预后的相关产品，乳腺癌上会有一些基因层面的产品，但Ⅰ期肺癌目前并没有。

Q3

您是否有相关研究？进展如何？           

      关于前面提到的Ⅰ期肺癌预后风险的分层预测，目前谱天生物正在开发这样一项产品。由于CT成为胸部常规体检检查，临床手术病人中70-80%属于I期肺癌，而通过手术治疗后虽然治愈率很高，但仍有20-30%的患者会复发，而一旦复发对于患者的打击也是非常大的，预后也不乐观。而该产品基于蛋白组学层面，希望对患者的复发风险进行分层，将有较高复发风险的人群筛选出来，就可以进行更有针对性的干预。目前已经建立了包含500例患者的预测模型，灵敏性和特异性还是很高的，可以有效的帮助我们进行复发风险辅助评估，相关产品也正在进行临床转化。

Q4

针对肺癌患者的MRD检测怎么看？        

      在临床上，对于Ⅰa期的患者，临床随访相对比较懈怠，可能不会按时就诊。如果等到CT检查提示病灶，可能已经发生了复发或转移。而MRD检测其实就可以通过血液中的微小残留，比影像学更早发现肺癌。目前主要是在外周血DNA水平上进行的NGS方面的MRD随访，每半年一次随访监测。但目前临床检测方面NGS的panel检测深度不够，是否能够真正实现MRD，存在质疑。今后蛋白组学水平的MRD检测将有很好的空间，并且随着蛋白技术的逐步发展也很值得期待，毕竟相较于基因，蛋白相对准确率可能更高更稳定，但首先要能够达到一定的技术水平，捕获到相应蛋白。

      另外就是在晚期患者，应用一些药物免疫治疗之后，目前的影像学并不能很好的反应治疗效果。以前靶向药物和化疗药物不存在这种问题，但免疫治疗之后肿块可能仍然存在，但它可能并不是肿瘤细胞，而是一些肿瘤坏死细胞或者浸润，如果不做手术，没法从现在的影像学去发现。对医生诊断也造成了一定的困扰，只能说让患者再去观察，但现在的MRD可以从外周血进行一个提示，可以补充影像学的不足。

Q5

您对蛋白组学技术的前景怎么看？                     

      基因层面其实存在一些局限，比如病人耐药了，从基因层面就发现不了什么问题，但实际上它可能是蛋白通路上出现了一些异常，从基因层面就无法进行进一步的指导。而基于蛋白组学技术，就可以找到一些相关的通路异常，其实很多关于蛋白的小分子药物是已经存在的，比如一些针对同样通路异常的糖尿病和心血管病的药物，联合使用可能可以逆转耐药。

      总体来讲，不论是基因组学还是蛋白组学，我们都要回归到疾病本身，都是用来解决实际临床问题的技术手段。我希望未来更多的产品是真正基于临床上遇到的问题，从需求出发，去解决我们实际遇到的问题，问题解决的好再去转化成产品。而不是凭空想象的，像市面上一些产品去检测一个肿瘤是或者不是，对我们来说毫无意义。

      作为临床医生，我们更关注的临床中遇到的问题能不能解决。如果能够应用无论是基因组学还是蛋白组学，或者组合手段，帮助我们解决真正面临的困难，只要能解决一部分，对现有治疗手段进行补充，就会给我们医生多一些帮助，也能让更多的患者受益！